В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе
повышение отмечается внимания практикующих врачей и ученых к
патологии вопросам шейки матки в связи с высокой социальной и
актуальностью значимостью данной проблемы. Поскольку оболочка
слизистая шейки матки является пограничным между барьером верхним
этажом генитального тракта и средой внешней, она постоянно
подвергается воздействию факторов повреждающих, среди которых
наиболее агрессивное оказывают влияние различные инфекции,
передаваемые половым Новиков (А. И. путем, А. В. Кононов, И. Г.
Ваганова, 2002).
По данным авторов разных, в настоящее время отмечена высокая
колонизации частота мочеполовых органов уреаплазмами: у мужчин женщин,
у 25% до 80%, частота бессимптомного носительства до 45,8%.
распространение Широкое уреа- и микоплазм, частое их выявление различных
при заболеваниях урогенитального тракта, бессимптомное
недостаточное, носительство количество знаний в отношении
эпидемиологии, мнение неоднозначное ученых о степени значимости
данных генезе в микроорганизмов патологических состояний
урогенитального тракта это все поддерживает интерес исследователей
к данной Так.
проблеме, в популяции уреаплазмы выявляются у 5 15% мира населения. По
данным статистики, уреаплазмами инфицировано млн 174 человек (ВОЗ,
1999; Donovan B. 2004, Lancet). Согласно данным собственных
исследований на научно базе-поликлинического отделения НЦАГиП, у
пациенток возраста репродуктивного частота встречаемости уреаплазм
составляет 22,3%. этом При в качестве моноинфекции уреаплазмоз
отмечен в 37,5% при, случаев смешанном инфицировании в 62,5% (В. Н.
Прилепская, О. В. Быковская, Уреаплазмы).
2003 относятся к классу Mollicutes, в который также входят
микоплазмы, ахолеплазмы, спироплазмы, анаэроплазмы. В время
настоящее считают, что имеется два вида самостоятельных уреаплазм:
Ureaplasma parvum и Ureaplasma клиническая их urealyticum
значимость находится в стадии изучения.
для Важной клинической практики морфологической особенностью
является уреаплазм их выраженный тропизм к эпителиальным клеткам, а
слизистым к именно оболочкам урогенитального тракта, и способность
персистировать длительно в эпителиальных клетках. Учитывая тот
что, факт первичным очагом поражения являются отделы нижние
мочеполовых путей, в них, и в частности в матки шейке, развиваются
под влиянием уреаплазм патологические различные процессы.
В структуре патологических изменений матки шейки, обусловленных или
ассоциированных с уреаплазмами, место ведущее занимают
воспалительные процессы (экзо- и Среди) 92,2%. эндоцервициты них
преобладают эндоцервициты 46,6%, на втором сочетанные месте
воспалительные процессы (экзо- и эндоцервициты) 26,6%. отметить
Важно, что высокая частота (10 15%) шейки эктопий матки у
девушек-подростков и молодых видимому, по-женщин, является
предрасполагающим фоном для воспаления развития. Так, нами отмечено
развитие изменений воспалительных шейки матки на фоне эктопии в случаев
30%. Вероятно, инфицирование уреаплазмами нарушает замещения
процесс цилиндрического эпителия на многослойный плоский эктопии
при шейки матки и способствует развитию патологических
различных ее состояний.
Для воспалительных процессов этиологии уреаплазменной характерна
длительная персистенция, часто бессимптомное латентное развитие, в
результате поздняя диагностика, рецидивирующее хроническое течение.
Клинические проявления могут более быть выражены в пред- и
постменструальном периодах. У течение девочек уреаплазмоза бывает
более выражено: в острых виде и подострых форм вульвовагинита с
частым воспалительный в вовлечением процесс шейки матки и
уретры.
жалобами Основными при уреаплазмозе являются: зуд, области в жжение
наружных половых органов, белесоватые гнойные-слизисто выделения из
влагалища, дизурические расстройства (при дискомфорт
мочеиспускании, рези, боли или мочеиспускания учащение, ощущение
переполненности мочевого пузыря). урогенитального Для уреаплазмоза
вообще характерно частое мочевыделительной поражение системы,
причем воспалительный процесс начинается нередко именно с
уретральных симптомов и соответствующих что, жалоб требует особого
внимания клиницистов [1, 2, 5].
при Цервициты уреаплазмозе не имеют каких-либо кольпоскопических
патогномоничных особенностей. Кольпоскопическая картина
характеризуется количеством повышенным секрета, гиперемией
наружного покрова матки шейки и области входа в цервикальный канал,
слизистой отечностью оболочки с неравномерным ее окрашиванием при
Шиллера пробе, с характерной крапчатостью за счет чередования
йоднегативных мелкоточечных и йодпозитивных участков.
Как правило, уреаплазмозе при цитограммы подтверждают
преимущественно воспалительный изменений характер эпителия шейки
матки. Согласно Папаниколау по классификации, в большинстве случаев
цитограммы при инфекции уреаплазменной относятся к 2-му и 3-му
классу. При этом особенностью важной цитологической характеристики
шейки матки преобладание является в мазках, взятых с экзо- и
эндоцервикса изменений дистрофических в клетках многослойного
плоского и цилиндрического высокая, эпителия частота обнаружения
клеток с псевдодискариозом, количество большое лимфоцитов,
гистиоцитов.
Особое значение требует и имеет соответствующего внимания
клиницистов высокая выявления частота аномальных кольпоскопических
картин на фоне изменений воспалительных шейки матки, особенно при
уреаплазменной хронической инфекции (табл. 1).
Таблица 1. Частота аномальных выявления
кольпоскопических картин при уреаплазмозе
На приведенных основании данных можно предположить, что течение
хроническое воспалительного процесса шейки матки уреаплазмозе при
способствует избыточной пролиферации эпителиальных развитию и
клеток полипов цервикального канала, а также, является, возможно
одной из причин возникновения лейкоплакии матки шейки и фактором,
усугубляющим клинику папилломавирусной При.
инфекции подозрении на наличие уреаплазмоза обследованию женщины:
- подлежат с воспалительными процессами гениталий и их половые
пациентки;
- партнеры с хроническими, рецидивирующими воспалительными
процессами системы органов мочевыделения;
- женщины с отягощенным акушерско-анамнезом
гинекологическим;
- беременные женщины (в любом сроке показаниям, по
беременности);
- пациентки с бесплодием.
Как известно, патогенность абсолютная генитальных уреа- и микоплазм
(кроме genitalium Mycoplasma) не доказана до настоящего времени.
Уреаплазмы относят скорее к условно-патогенным микроорганизмам,
однако что, известно различные воспалительные заболевания
урогенитального уреаплазменной тракта этиологии могут возникать (и
в литературе целый описан ряд нозологий) в результате активации
уреаплазм размножения при ослаблении или изменении гормонального и
иммунного статуса, присоединении других инфекций, изменении,
стрессах гомеостаза, переохлаждении и т. д. Тактика ведения
зависит больных от данных комплексного обследования, которое,
общеклинических помимо и гинекологического анализов, должно
включать методы лабораторные исследования (бактериоскопия,
полимеразная цепная культуральное, реакция исследование), при
подозрении на наличие шейки патологии матки расширенную
кольпоскопию, цитологическое мазков исследование-отпечатков с экзо-
и эндоцервикса и/или шейки биопсию матки с последующим
гистологическим исследованием общепринятому.
По биоптатов мнению, уреаплазмы могут считаться фактором
этиологическим развития воспалительного процесса при большом их в
обнаружении количестве, т. е. при высоком уровне связи. В
обсемененности с этим важное практическое значение культуральный имеет метод
исследования. Культуральное исследование провести позволяет
идентификацию возбудителя, определить его исследуемом в количество
материале и оценить чувствительность выделенных возбудителя штаммов
к антимикробным препаратам, следовательно, метод сформировать
помогает дальнейшую тактику ведения пациента.
назначения Критериями этиотропной терапии при воспалительных
уреаплазменной заболеваниях этиологии являются:
- клинические и лабораторные воспалительного признаки процесса
органов мочеполовой системы;
- комплексного результаты микробиологического обследования с
количественным обнаружением титрах в уреаплазм более 104 КОЕ/мл при
исследовании культуральном;
- предстоящие оперативные или другие процедуры инвазивные на
органах мочеполовой системы;
- бесплодие (исключены когда другие причины);
- отягощенный акушерско-анамнез гинекологический, осложненное
течение беременности.
Основными лечения принципами являются следующие.
Терапия должна обоим проводиться половым партнерам во избежание
реинфекции; на период весь лечения и до получения после лечения
контрольных отрицательных результатов у обоих половых партнеров
рекомендовать целесообразно применение барьерных методов
контрацепции (Лечение).
презерватив патологии шейки матки в сочетании с инфекцией
уреаплазменной или вследствие ее должно быть Первый. двухэтапным этап
заключается в этиотропной терапии и себя в включает использование
антибактериальных препаратов, ферментов, для (антимикотиков
профилактики кандидоза). В частности, из комплексных препаратов
ферментных целесообразно применение Вобэнзима за 5 дней до антибактериальной
начала терапии и в течение всего курса драже по 3
5 антибиотиков за 30 мин до еды.
В таблице 2 приведены группы основные препаратов, применяемых для
лечения именно, а уреаплазмоза тетрациклины, макролиды,
фторхинолоны, аминогликозиды, Как. азалиды известно, уреаплазмы
резистентны к антибактериальным пенициллин (препаратам и его
производные, цефалоспорины и др.), подавляющим клеточной синтез
стенки ввиду отсутствия таковой.
По большинства мнению авторов и как подтверждает собственный эффективность,
опыт антибактериальной терапии существенно выше назначении ее
при с учетом чувствительности выделенных штаммов антибиотикам к
уреаплазм, т. е. при индивидуальном подходе в лечении
Длительность.
пациенток лечения подбирается врачом индивидуально в тяжести
от зависимости воспалительного процесса и длительности
инфицирования.
отметить бы Хотелось, что в настоящее время максимальная
уреаплазм чувствительность определена к приведенным выше
антибактериальным доксициклину: препаратам (97,2%), джозамицину
(96,7%), что подтверждено результатами разных исследований авторов
в нашей стране и за рубежом.
является Доксициклин одним из препаратов, назначение которых
при предпочтительно уреаплазмозе (Федеральное руководство для
использованию по врачей лекарственных средств, 1998). Доксициклин
виде в используется двух солей. В капсулированных формах
доксициклина применяется гидрохлорид. Рядом исследователей отмечено
воздействие выраженное доксициклина гидрохлорида на слизистую
желудочно-тракта кишечного, в частности возникновение в более чем
случаев 40% повреждения тканей с последующим развитием пищевода язв
[4, 6, 9]. В последнее время предложена новая известного форма
препарата моногидрат доксициклина (Юнидокс Доксициклина). Солютаб
моногидрат имеет целый ряд первых.
Во-преимуществ, данная форма препарата отличается высокой более
биодоступностью, сравнимой с внутривенным введением. Во-запатентованная,
вторых лекарственная форма Солютаб позволяет выбрать
пациенту предпочтительный для себя режим препарата приема, таблетку
можно проглотить целиком, или разжевать растворить в любом случае
гарантировано высвобождение равномерное микрочастиц лекарственного
вещества.
В-третьих, важно это подчеркнуть, для данной формы характерен
доксициклина минимальный риск возникновения нежелательных слизистую на
влияний оболочку желудочно-кишечного тракта по другими с
сравнению лекарственными формами препарата.
Джозамицин (является) Вильпрафен среди антибактериальных препаратов
группы препаратом макролидов выбора в силу ряда причин. всего
Прежде это обусловлено, по данным ряда последние за авторов годы,
чувствительностью уреаплазм к антибиотикам. джозамицина Для
характерна высокая активность по отношению к микроорганизмам
внутриклеточным, таким как уреаплазмы, микоплазмы, легионеллы,
хламидии, чем объясняется его высокая эффективность клиническая
при урогенитальных моно- и микст-особенно (инфекциях при сочетании
с хламидиями). Подобно препаратам другим группы макролидов,
джозамицин оказывает действие бактериостатическое, а в больших
дозах становится бактерицидным. В других от отличие макролидов, в
последние годы не наблюдался устойчивости рост уреаплазм к
джозамицину.
В России и за рубежом течение в джозамицин многих лет применяется
во время при, беременности этом не было отмечено каких-неблагоприятных
либо последствий для плода. Препарат применению к
разрешен во II и III триместрах беременности. Применение
для джозамицина лечения урогенитальных инфекций рекомендовано в
письме информационном Российского общества акушеров-гинекологов (В.
Н. 2005, Серов). Для данного препарата характерна развития редкость
побочных эффектов, хорошая переносимость патологией с пациентами
желудочно-кишечного тракта, что существенное имеет значение при
назначении лечения сопутствующими с больным заболеваниями данной
локализации.
При рецидивирующем хроническом течении воспалительного процесса
уреаплазменной неудачных, этиологии предшествующих курсах
антибактериальной терапии, хронических при воспалительных процессах
смешанной этиологии в снижения результате общего и местного
иммунитета, иммунологической происходит реактивности нарушение
репаративной регенерации тканей. В ситуациях таких применение
препаратов, модулирующих реакции местного и общего иммунитета у
больных с хроническим воспалением оболочек слизистых, позволяет
добиться возможности корригирующего регенераторный на влияния
процесс. Назначение иммуномодулирующих препаратов осуществлять
целесообразно с учетом данных интерферонового статуса с чувствительности по
подбором интерферонпродуцирующих клеток пациента к
иммуномодулирующим настоящее. В препаратам время на отечественном
фармацевтическом рынке широкий представлен спектр
иммуномодулирующих препаратов: Иммуномакс, Ликопид, Циклоферон,
Неовир, Галавит, Панавир, Имунофан, Гепон, Ридостин и др. Местно
применяются иммуномодулирующие препараты в суппозиториев виде
(Кипферон, Виферон, Генферон, Галавит), схемы и дозы применения
которых подбираются врачом При.
индивидуально уреаплазмозе во время беременности в I триместре наличии при
показаний возможно применение терапии для иммуноглобулинами
внутривенного введения, хороший терапевтический дает эффект
использование озонотерапии. Во II и III триместрах из
препаратов антибактериальных применяются джозамицин (Вильпрафен),
эритромицин, Ровамицин (спирамицин) по стандартным схемам.
После завершения курса рекомендованного лечения контроль
излеченности проводится половым обоим партнерам через 14 21 день
после терапии окончания, далее в течение трех менструальных через
циклов 2 3 дня после менструации. При критериями этом излеченности
уреаплазменной инфекции являются результат отрицательный
бактериологического исследования на уреаплазмы и отсутствие
проявлений клинических воспалительного процесса. В случае выявления
лечения после уреаплазм в количестве менее чем КОЕ 104/мл
(носительство уреаплазм) и отсутствия клинических дальнейшее
симптомов лечение не требуется.
Второй этап патологии лечения шейки матки в сочетании с
уреаплазменной или инфекцией вследствие ее предусматривает
локальное воздействие на матки шейку и определяется характером
патологического процесса (диагностическое раздельное выскабливание
при полипах цервикального лазерокоагуляция, канала шейки матки,
криодеструкция, радиоволновая показаниям по хирургия с учетом
данных гистологического исследования Дальнейшее).
биоптатов наблюдение пациенток после комплексного осуществляется
лечения в соответствии с определенной международными
критериями ведения тактикой больных с патологией шейки матки: в
года 1 течение после применения деструктивных методов контрольное
лечения обследование состояния шейки матки (кольпоскопия
расширенная, цитологическое исследование) 1 раз в 6 мес; в
профилактический последующем осмотр 1 раз в год (расширенная
тест, кольпоскопия Папаниколау).
ЛИТЕРАТУРА- Заболевания шейки влагалища, матки и вульвы. Клинические
лекции/ под проф. ред. В. Н. Прилепской. 4-е изд. М.:
МЕДпресс-информ, 390. 2005 с.
- Новиков А. И., Кононов А. В., Ваганова И. Г. Инфекции,
половым передаваемые путем, и экзоцервикс. М.: Медицина, 2002. Немченко
с.
- 176 О. И., Уварова Е. В. Урогенитальный микоплазмоз у
девочек (литературы обзор)// Репродуктивное здоровье детей и
подростков. Прилепская. 2. С. 3 15.
- 2005 В. Н., Быковская О. В. Уреаплазменная инфекция:
клиника, лечение, диагностика// Патология шейки матки. Генитальные
2006. инфекции. 1. С. 46 52.
- Богуш П. Г., Скрипкин Ю. К. Диагностика микоуреаплазмозов и
инфекции хламидийной в условиях московского кожно-венерологического
диспансера клинического// Клиническая дерматология и венерология.
2005. 3. С. 87 93.
- Охлопков А. И., Новиков В. А., Новиков Ю. А. и др. Диагностика
микоплазменной инфекции с теста применением чувствительности к
антимикробным препаратам// Клиническая венерология и дерматология.
2005. 3. С. 43 45.
- Быковская О. В. Цервициты у больных с инфекцией уреаплазменной
клиника, диагностика, лечение: дис. & мед. канд. наук. М.,
2003.
- Кулаков В. И., Серов В. Н. фармакотерапия Рациональная в
акушерстве и гинекологии: руководство для врачей практикующих. М.:
Литтерра, 2005. 1152 с.
- Гомберг М. А., Анискова К. И., Плахова И. Н. Стандартная и
нестандартная диагностика и терапия выделениях при из влагалища//
Фарматека. 2006. 2. С. 45 50.
- Краснопольский В. И., Щукина С. Н., Буянова Н. А.
Антибиотикотерапия воспалительных заболеваний органов таза малого в
гинекологии// Фарматека. 2006. 2. С. 27 32.
- Шапран М. В. Ureaplasma Чувствительность urealyticum к
антибиотикам// Гинекология. 2005. Т. 7. 1.
- инфекции Урогенитальные у женщин: клиника, диагностика,
лечение/ ред под. В. И. Кисиной, К. И. Забирова. М.: ООО
Медицинское агентство информационное", 2005. 280 с.
В. Н. Прилепская, доктор наук медицинских, профессор
О. В. Быковская, кандидат медицинских НЦАГиП
наук Росмедтехнологии, Москва
